Formulaire de mise à disposition d’échantillons Note : ce formulaire concerne les demandes non prévues aux protocoles. Demande de mise à disposition Demandeur Nom * Prénom * Organisme * Type d’organisme * sélectionnerPrivéPublicAutres Adresse * Email * Téléphone * Section Buttons Informations sur le projet Titre du projet * Résumé du projet * Type de demande * Cession Collaboration / Partenariat Type de collecte * Retrospective Prospective envisageable Date de livraison souhaitée (dd-mm-yyyy) * Informations sur le financement: type, date, obtention… * Section Buttons Informations sur les besoins Pathologie * Code CIM10 ou CIM-0-3 du diagnostic (si connu) Souhait d’échantillons cas témoin * non oui (sans rejet de greffe) Critères de sexe * Homme Femme Indifférent Proportion homme/femme (si nécessaire) Caractérisation des souhaits d’échantillons: * Merci de préciser ici, la typologie des échantillons, le volume unitaire et le nombre d’aliquotes ainsi que les exigences pré-analytiques particulières (délais, durée ou température de conservation maximum, RIN/DIN, nombre de cellules …) Boutons de Section Données cliniques et biologiques Listez, par nature d’échantillon, les données cliniques et/ou biologiques attendues ci-dessous. Merci de bien distinguer les données qui sont obligatoires et celles qui sont facultatives. * Boutons de Section Méthode de mise à disposition Sélectionnez la méthode souhaitée * L’investigateur mandate le Centre de Ressources Biologique pour effectuer le transfert des échantillons vers le lieu de destination. L’investigateur prendra à sa charge le transport des échantillons à la sortie du Centre de Ressources Biologiques. Retrait physique au Centre de Ressources Biologiques par un représentant désigné. Si concerné > Coordonnées du représentant désigné (Nom, Prénom, téléphone) Boutons de Section Accord RGPD * Je consens à ce que ce site et le CRB stockent les informations envoyées afin qu’ils puissent répondre à ma requête. En aucun autre cas, vos coordonnées ne seront stockées dans nos fichiers pour une sollicitation ultérieure. Envoyer Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.
