Formulaire de mise à disposition d’échantillons

Note : ce formulaire concerne les demandes non prévues aux protocoles.

Prénom Nom du demandeur *

Prénom

Nom

E-mail du demandeur *

Téléphone du demandeur *

Nom du protocole concerné par la demande *

Prénom Nom de l'investigateur principal de l'étude *

Prénom

Nom

E-mail de l'investigateur principal *

Demande d'échantillons *

Merci de préciser ici, les échantillons et quantités souhaitées

Méthode de mise à disposition *

• L’investigateur mandate le Centre de Ressources Biologique pour effectuer le transfert des échantillons vers le lieu de destination.
• L’investigateur prendra à sa charge le transport des échantillons à la sortie du Centre de Ressources Biologiques.
• Retrait physique au Centre de Ressources Biologiques par un représentant désigné.

Si concerné > Informations sur le représentant désigné

Nom Prénom Téléphone

Accord RGPD *

• Je consens à ce que ce site stocke mes informations envoyées afin qu’ils puissent répondre à ma requête.

En aucun autre cas, vos coordonnées ne seront stockées dans nos fichiers pour une sollicitation ultérieure.

Accord Charte CRB *

• Une fois la demande validée, vous recevrez une notification de référencement et de délai de mise à disposition, en lien avec la charte du CRB (QUA-DOC-001981)

Vous retrouverez cette version consultable de la charte sous le formulaire.

Envoyer votre demande

QUA-DOC-001981- Charte du centre de ressources biologiques de Lille